УЗИ тазобедренных суставов у новорожденных

Доброго всем времени суток, уважаемые пользователи orto.by!!!<br /><br />Предлагаю вашему вниманию обсудить тему УЗ диагностики патологии тазобедренных суставов у детей. Тема касается скриннинг-диагностики врожденного вывиха бедра и дисплазии тазобедренных суставов.<br /><br />Для начала подготовил краткое изложение статьи <br /><br />Ultrasound for hip assessment in the newborn.<br />Terjesen T, Bredland T, Berg V.<br /><br />Авторы описывают иной метод диагностики, которым может быть дополнен (или служить самостоятельно) стандартный, принятый во многих странах мира метод Graf. <br /><br />УЗИ тазобедренных суставов у новорожденных.<br /><br />При проведении клинического осмотра новорожденных  часто симптомы Ортолани и другие тесты для определения нестабильности тазобедренного сустава  дают ложноположительные, равно как и ложноотрицательные результаты даже при выполнении их опытными ортопедами. <br /><br />Это обстоятельство требовало разработки новых скриннинговых более точных инструментальных методов обследования. Наиболее распространенным из них является УЗИ тазобедренного сустава по Graf. Согласно этой методики измеряется угол костного покрытия (альфа-угол) и угол хрящевого покрытия (бета-угол). Однако по наблюдения некоторых авторов возможны ошибки измерений в пределах 10 градусов у новорожденных. В связи с чем мы попытались разработать иной метод  оценки измерений, основанный на определении расстояний.<br /><br />Целью данной работы является определить точность метода для выявления нормальных и патологических суставов и дать ответы на следующие вопросы:<br />1) Насколько достоверным является метод ультрасонографии для дифференциальной диагностики при ложноположительном или ложноотрицательном симптоме Ортолани?<br />2) В какой степени наш метод позволяет определить патологию тазобедренного сустава при отсутствии клинических проявлений?<br />3) Какова корреляция между УЗИ и рентгенографией у детей с манифестировавшей патологией тазобедренного сустава (ТБС) при рождении  и подозрением на нее в отдаленном периоде наблюдения?<br /><br />Материалы и методы<br /><br />В исследование были включены 1000 новорожденных из университетского госпиталя Trondheim, которые родились с 1 января по 31 мая 1987. Из них было  470 девочек и 530 мальчиков. В первый день после рождения все дети были осмотрены педиатром. На 3-и сутки был выполнен осмотр и УЗИ ортопедом. Клинический осмотр включал выявление симптома Ортолани и оценке угла отведения при сгибании в тазобедренном суставе до 90 градусов в положении ребенка на спине.<br /><br />УЗИ проводилось в режиме реального времени с использованием конвексного датчика частотой от 3.5 до 5 МГц в положении ребенка на спине. Проводилось сканирование наружной области бедра в поперечном и продольном направлении. Исследующий удерживал бедро одной рукой в статическом среднефизиологическом положении, а затем осуществлял движения в тазобедренном суставе в различных направлениях,  другой рукой выполняя УЗИ также в динамике. <br /><br />При сканировании в продольном направлении конечность находилась в положении легкого сгибания и среднефизиологической ротации и приведении.  Длинная ось датчика устанавливалась параллельно оси тела ребенка, таким образом центральная часть пучка лучей была перпендикулярна оси тела.<br />При правильном позиционировании датчика достигалось изображение подобное передне-задней рентгенограмме сустава. Поскольку изображение на экране повернуто на 90 градусов линия Хильгенрейнера находилась вертикально, а линия Перкинса горизонтально (рис. 1).<br /><br /> <br /><br />Были измерены следующие расстояния:<br />а -  от дна до наружного края крыши вертлужной впадины.<br />б – от этой же точки на дне вертлужной впадины до латерального края капсулы сустава<br /><br />Оба измерения были проведены перпендикулярно линии длинной оси датчика а отношение расстояний а/б х 100 было названо процентом покрытия головки костным краем (BRP). В случаях нестабильности тазобедренного сустава бывает трудно определить точку дна вертлужной впадины, тогда измерения проводились относительно медиальной касательной линии к головке бедра. <br /><br />При сканировании в поперечном направлении бедро и коленный сустав находились в положении сгибания до 90 градусов. При этом оценивались взаимоотношения между головкой бедра и вертлужной впадиной и записывались признаки нестабильности в переднем, заднем или латеральном направлении. Однако никаких измерений не проводилось.<br /><br />Все дети с нестабильностью ТБС или подозрением на нестабильность при клиническом или УЗИ наблюдались далее и были разделены на 5 групп:<br /><br />1) С ТБС нестабильными при клиническом и УЗ-исследовании.<br />2) С ложноположительным симптомом Ортолани и нормальной УСГ<br />3) С нормальной клинической картиной, но с подозрением на патологию при УЗИ (BRP меньше 50% и/или подозрение на нестабильность)<br />4) Дети, у которых родители имели врожденный вывих бедра<br />5) Дети в ягодичном предлежании.<br /><br />У детей 1-й группы сразу после постановки диагноза было назначено лечение с применением подушки Фрейка в течение 4-х месяцев. Детям 2 и 3-ей группы лечение не назначалось.<br />При дальнейшем наблюдении в 2 месяца выполнялось контрольное УЗИ и клинический осмотр, а в 4-5 месяцев рентгенография ТБС.  Все новорожденные с положительным тестом Ортолани (1 и 2 группы) были обследованы дополнительно в 12 месяцев. Дети, включенные в 3, 4 и 5 группы далее не наблюдались, при условии нормального развития ТБС в 4-5 месяцев. При сомнительных данных в 4 месяца детей не лечили, но наблюдали, при ненормальном рентгенографическом и УЗИ лечение продолжали в ортопедической отводящей шине. <br /><br />При оценке результатов отдаленных наблюдений пользовались методикой описанной выше. Если при исследовании появлялось четкое ядро окостенения, в этом случае измерялось расстояние k. Последнее определялось как расстояние на линии перпендикулярной к длинной оси датчика между латеральной касательной к ядру окостенения и линией перпендикулярной латеральному костному краю крыши вертлужной впадины (рис 2). Это расстояние использовалось для определения положения головки бедра по отношению к вертлужной впадине, это расстояние увеличивается при подвывихе и вывихе бедра. Было принято считать положительным симптом дистанции k при расположении касательной к головке бедра кнаружи от линии Перкинса.<br /><br /> <br /><br /><br />В 4 и 5 месяцев жизни ребенка выполнялось УЗИ по Graf с определением угла альфа, что было обозначено как ацетабулярный индекс (рис 2). Этот индекс представляет собой угол между линией соединяющей точки краев вертлужной впадины и линией перпендикулярной длинной оси датчика. Этот индекс также измерялся при рентгенографии ТБС в 4 и 5 месяцев. Если при рентгенографии выявлялось четкое ядро окостенения, то измерялось расстояние р (см. рис. 3), которое подобно k при УСГ. <br /><br /><br /> <br /><br />Для оценки статистической разницы результатов был применен t - критерий  Стъюдента, статистически значимым считалось значение р менее 0.05. Коэффициент корреляци (r) был применен для сравнения рентгенологических и УСГ данных.<br /><br />Результаты.<br />Средний процент покрытия головки бедра костной частью крыши вертлужной впадины (BRP) в 2000 тазобедренных суставов новорожденных был 56.5% (SD 5.3). Средний DRP у девочек и мальчиков был 55.3% и 57.2% соответственно, эта разница статистически значима (p<0.0005). Наименьший нормальный BRP был 44.1% у девочек и 47.2% у мальчиков. <br /><br />Все остальные данные можно видеть в таблицах 1 и 2.<br /><br /> <br /><br /> <br /><br />Все остальное оставляю без перевода, т.к. суть ясна.<br /><br />При наблюдении в течение 27 месяцев не было выявлено ни одного случая вывиха бедра. В дальнейшем авторы использовали и рекомендуют 5МГц линейный датчик.<br /><br />Выводы:<br />1) Определение BRP является подходящим методом для диагностики патологии ТБС<br />2) УСГ метод позволяет с высокой точностью отдифференцировать нормальный сустав от патологического при ложно- или положительном тесте Ортолани<br />3) Дисплазия ТБС может быть выявлена даже при клинике нормального ТБС,<br />4) УЗИ точный метод, равно как и рентгенография, позволяющий наблюдать за развитием ТБС у детей с патологией ТБС, подозрением на нее и за детьми из группы риска.<br /><br />Кто жаждет подробностей:  Ultrasound for hip assessment in the newborn. Terjesen T, Bredland T, Berg V.