SPINAL CORD INJURY WITHOUT RADIOGRAPHIC ABNORMALITY (SCIWORA)

Как показывает практика на нашем форуме есть львиная доля участников, которые не владеют английским языком или владеют им недостаточно. <br />Чтобы сделать существующую информацию доступной, предлагаю вашему вниманию переведенный мной фрагмент рекомендаций и небольшого обзора литературы американской ассоциации нейрохирургов (2001). Поскольку перевод такого плана для интернет-аудитории первый, прошу строго не судить.<br /><br />SPINAL CORD INJURY WITHOUT RADIOGRAPHIC ABNORMALITY (SCIWORA) <br /><br />Диагноз:<br /><br />Pang и Wilberger впервые ввели в употребление термин SCIWORA (Spinal Cord Injury Without Radiographic Abnormality)  в 1982 и определили его как  “объективные симптомы миелопатии как результат травмы”  без очевидных признаков переломов или нестабильности позвоночника, связанной с повреждением связок при рентгенографии и томографии. (11)  В своем оригинальном труде авторы с осторожностью высказали замечание, “что если  ранние транзиторные симптомы будут выявлены и начато соответствующее лечение до возникновения явных неврологических симптомов, то у некоторых из этих детей можно предотвратить их трагическую судьбу”.(11) Hamilton  и  Myles,  Osenbach  и  Menezes,  и  Pang  и  Wilberger,  (8,9,11)  документально подтвердили позднее возникновение SCIWORA у детей через 4 дня после травмы. Таким образом, вопрос состоит в том является ли ребенок с нормальным неврологическим обследованием, но с транзиторными неврологическими симптомами или персистирующими субъективными неврологическими симптомами в анамнезе, которые относятся к травматической миелопатии пациентом, которому должен быть выставлен диагноз SCIWORA назначено соответствующее лечение, несмотря на отсутствие "объективных признаков миелопатии." <br />Pang и Pollack рекомендовали выполнение КТ-исследования на неврологическом уровне травмы для того, чтобы исключить скрытый перелом у ребенка с неврологическим дефицитом, который связан с повреждением позвоночника без видимых костных травмати-ческих повреждений при традиционном рентгенографическом исследовании. (12)  Кроме того, показано выполнение динамических рентгенограмм или флуороскопии при сгибании и разгибании для того, чтобы исключить патологическую интерсегментарную подвижность, которая может быть связана с повреждением связок при отсутствии перелома.    Если имеется спазм околопозвоночных мышц, боль или некоординированность движений авторы рекомендовали внешнюю иммобилизацию до тех пор пока ребенок не сможет выполнять сгибание и разгибание в позвоночнике достаточное для выполнения динамической рентгенографии.  Обнаружение перелома, подвывиха или патологической межсегментарной подвижности на уровне неврологического повреждения исключает SCIWORA как диагноз.  В первых сообщениях Pang и Wilberger, один из 24 детей имел патологическую подвижность при динамической рентгенографии.(11) По их собственному определению этому ребенку не был выставлен диагноз SCIWORA потому, что при начальном ренгенологическом обследовании в положениях сгибания и разгибания была выявлена патология. Однако существует обеспокоенность  в отношении развития патологической межсегментарной подвижности у детей с SCIWORA после нормальных результатов исследования в положениях сгибания и разгибания, поскольку нет документального подтверждения того, что такая нестабильность не развивается. <br />При МР-исследовании у детей со SCIWORA выявляется спектр от нормы до полного разрыва спинного мозга  наряду с признаками повреждения связочного аппарата и межпозвонковых дисков.(3,6) К возможной роли МРТ у детей с SCIWORA относятся: 1) исключение компрессионных поражений спинного мозга или корешков или разрывов связочного аппарата, которые могут служить основанием для хирургического вмешательства, 2) руководство в отношении длины внешней иммобилизации, и / или 3) определение, когда пациентам можно вернуться к полной активности. <br /><br />Лечение:<br /><br />Поскольку нет подвывиха и других повреждений при SCIWORA, основой лечения была иммобилизация и ограничение активности, которая могла бы привести либо к обострению настоящей травмы или увеличить потенциал для возврата симптомов. Вопросы медикаментозной терапии, такие как поддержание артериального давления и фармакотера-пия представляют у этой группы больных особый интерес и рассматриваются в различных руководствах. (Однако стоит заметить, что в часто-цитируемые фармакотерапевтические проспективные исследования по лечению острых повреждений спинного мозга не включе-ны дети младше 13 лет). (1)<br />Pang и Pollack рекомендовали 12 недель внешней иммобилизации и считали, что это-го времени достаточно для адекватного заживления предполагаемого растяже-ния/повреждения связок и для предотвращения усугубления травмы. (12)  Однако остается непонятным какую роль играет иммобилизация у этой группы больных, поскольку при ди-намической рентгенографии не выявляются признаки нестабильности. Продолжительность и необходимость иммобилизации является предметом споров в существующей литературе. Если частота отсроченной патологической межсегментарной подвижности у детей со SCIWORA с нормальными динамическими рентгенограммами  стремится к нулю, тогда роль иммобилизации у этих пациентов должна рассматриваться в свете существующей до-ступной литературы. Если нормальная физиологическая подвижность позвоночника может ухудшать повреждение спинного мозга (SCIWORA) у этих пациентов, когда нет смещения, подвывиха или повреждения связанного с компрессией спинного мозга, тогда показана им-мобилизация.<br /><br />Прогноз:<br /><br />Было выявлено, что SCIWORA ассоциирован с высокой частотой полных неврологических повреждений, особенно у детей младше 9 лет. Hadley и др., описал 4 полных повреждения у 6 детей младше 10 лет, которым был выставлен диагноз SCIWORA.(7) Область полного повреждения часто бывает в шейном и верхрегрудном отделах.  Pang выявил, что соответствующее неврологическое обследование напрямую связано с результатми лечения. (11) Имеются некоторые данные о том, что патологические изменения, выявленные при МРТ (или их отсутствие) могут быть более достоверными в прогностическом плане нежели неврологический статус в момент осмотра. (3,6)

Поскольку нет документально подтвержденных случаев развития спинальной нестабильности у детей с выставленным диагнозом SCIWORA, и как следует из определения, нормальные рентгенограммы при сгибании и разгибании, существует очень малая вероятность развития нестабильности в будущем. С другой стороны, есть сообщения о том, что у детей может возникать SCIWORA повторно (13), и таким образом, в этой  группе детей, существует подгруппа «высокого риска» повторного возникновения заболевания.<br /><br />НАУЧНЫЕ ОСНОВЫ<br /><br />Существует вопрос: является ли ребенок с нормальным неврологическим обследова-нием и с транзиторным неврологическим дефицитом в анамнезе (т.е. парапарез или тетрапарез), или с сохраняющимися субъективными симптомами (например, онемение или парестезия) кандидатом для выставления диагноза SCIWORA. Pang и Wilberger описали 13 из 24 пациентов, которые имели  “латентный” период от 30 минут до 4 дней ( в среднем 1,2 дня) перед возникновением объективных признаков сенсомоторного дефицита (11)  Все эти 13 детей имели транзиторные субъективные жалобы с момента травмы, которые стали явными в течение 1 часа до неврологического упадка.    Те пациенты, у которых развился неврологический дефицит средней степени выраженности, восстанавливались до исходного уровня, те -  у кого изначально развился тяжелый неврологический дефицит, имели постоянную неврологическую дисфункцию. <br /><br />Hamilton  и  Myles,  Osenbach  и Menezes, и Pang и Pollack отмечают 22, 23 и 27% случаев от-сроченного  возникновения миелопатии в исследуемых группах детей с SCIWORA  соответственно.(8,9,12)  Dickman, и др., Eleraky  и соавторы,  и  Hadley,  и др.,  не описали ни одного ребенка, у которого имел бы место латентный период после травмы, с нормальной неврологической картиной.  (4,5,7) Наблюдения различных исследователей за детьми с отсроченным ухудшением неврологических функций, привело к тому, что любой ребенок с наличием в анамнезе транзиторного неврологического дефицита или симптомов соответствующих механизму травмы может рассматриваться как больной с диагнозом SCIWORA, несмотря на отсутствие объективных признаков миелопатии при первичном неврологическом обследовании.<br /><br />Pang и Wilberger описали одного ребенка из 24, который имел межсегментную пато-логическую подвижность, которая была выявлена при рентгенографии в положениях сгиба-ния и разгибания, спустя 1 неделю с момента травмы после разрешения болевого синдрома и спазма паравертебральных мышц. (11)  По определению, этот ребенок не может рассмат-риваться как пациент с  SCIWORA, поскольку первичные рентгенограммы в положениях сгибания и разгибания были с патологией. Этот ребенок успешно был пролечен методом внешней иммобилизации в течение 8 недель. Не описано в литературе детей с SCIWORA, которые бы  имели нормальные динамические рентгенограммы и в последующем у них раз-вилась бы межсегментарная нестабильностьmental instability.<br /><br />В 1994 году была описана серия из 7 пациентов, которым был выставлен диагноз SCIWORA, а при МР-исследовании было выявлено повреждение связок, дисков, а также интрамедуллярная патология (6). Повреждения мягких тканей включали разрыв передней продольной связки, который был связан повреждением в результате переразгибания, разрыв задней продольной связки и некомпрессивное грыжеобразование С2-3 межпозвонкового диска, которые возникли в результате бокового сгибания, и один случай повреждения С6-7 диск в результате избыточного сгибания. Интрамедуллярные находки включали  пересече-ние спинного мозга с кровоизлиянием в культю, острую гематомиелию, малое интрамедул-лярное кровоизлияние, и отек без кровоизлияния. <br /><br />Davis, и др.,  описал 7 детей с SCIWORA, которые были обследованы методом МРТ. (3) Они описали, что не было повреждения мышц, связок или дисков, однако выявлили корреляцию с наличием интрамедуллярной гематомы или «инфаркта» спинного мозга у пациентов и персистированием неврологической патологии. Отсутствие интрамедуллярных повреждений коррелировало с хорошим неврологическим исходом. Dickman, и др., сообщили о 7 детях с  SCIWORA, которые были обследованы на МР-аппарате. 5 из 7 обследованных не имели патологии, а у 2 был выявлен патологический интрамедуллярный сигнал.(4) Osenbach и Menezes сообщили, что в их серии наблюдений несовершеннолетних пациентов с SCIWORA, было выполнено МРТ и КТ-миелография и не было выявлено ни одного компрессионного повреждения (9)  Кроме того, они выполнили спинальные артериограммы у 4 из 5 детей с грудной формой SCIWORA и не обнаружили при этом патологии. Rossitch и Oakes выполняли миелограммы у новорожденных с SCIWORA из-за врожденной травмы и не выявили патологии, которая бы привела к изменению тактики лечения.(16)  Hadley и др., изучали МР-сканы до 1988 года у 5 детей с SCIWORA и не выявили патологии.(7)  Эти результаты стоит рассматривать в рамках технических возможностей того времени.<br /><br />Не было ни одной ситуации, при которой пострадал бы ребенок с SCIWORA  в ре-зультате МРТ и/или миелографии. Не было детей, при документально подтвержденном при МР-исследовании повреждении связок и SCIWORA, у которых в будущем развилась бы спинальная нестабильность, ранняя или отсроченная.  Не было выявлено корреляции между находками при МР-исследовании связок у пациентов со SCIWORA и последующей спи-нальной нестабильностью. Состояние спинного мозга при МРТ является информативным для дальнейшего прогнозирования конечного неврологического исхода.

Hadley, и др., отметили, что в 16% случаев у детей имелись несмежные повреждения позвоночника и спинного мозга при любом типе травмы. (7)  Ruge, и др., получили подоб-ные результаты (17%) множественных повреждений у детей (17).  Хотя ни в одном из этих двух исследований не рассматривалась изолированная группа детей со SCIWORA, в них описаны наблюдения, согласно которым один из шести детей с повреждением спинного мозга будет иметь несколько уровней  травмы.  Pang и Wilberger сообщили об одном из 24 детей со вторым уровнем травмы (L2 перелом Шанца), который располагался на уровне T6, однако авторы не выполняли полное рентгенографическое обследование у каждого ребен-ка. (11) Из этих наблюдений следует, что необходимо выполнять рентгенографию всего позвоночника у каждого ребенка со спинальной травмой, SCIWORA и т.д.<br /><br />В своей первой серии наблюдений детей со SCIWORA,  Pang  и  Wilberger сообщали, что обычная тактика лечения при повреждениях в области шейного отдела включала иммо-билизацию в «воротнике» в течение 4 недель (11). В случаях травмы на уровне грудного от-дела, при повторных нормальных результатах рентгенографии после 1 недели постельного режима, дети вертикализировались без какой-либо иммобилизации.  В более поздних сооб-щениях в 1989, Pang и Pollack рекомендовали 12 недель внешней иммобилизации у пациен-тов со  SCIWORA  для заживления предполагаемых повреждений/растяжений связочного аппарата, с целью предотвращения усугубления миелопатии.(12)  Они также были сторон-никами внешней иммобилизации в корсете для предотвращения повторной травмы в фазе заживления  Авторы сообщили о 7 случаях повторного SCIWORA с большей степенью тя-жести, которая возникла в результате небольших нагрузок, когда была снята иммобилизация ранее чем через 12 недель и была позволена обычная деятельность, наперекор рекомендациям врача о покое в течение 6 месяцев с момента травмы. Поэтому авторы рекомендовали 12 недель внешней иммобилизации и 12 недель ограничения физической активности с момента постановки диагноза SCIWORA.<br /><br />Dickman и др., Eleraky и др., и Hadley и коллеги сообщили об отсутствии случаев ухудшения заболевания у пациентов со SCIWORA как в момент поступления, так и во время выписки из стационара. (4,5,7) Ни в одном из этих трех результатов исследований не была указана длительность иммобилизации. И среди лечащих врачей не была рутинной рекомендация 12-недельной иммобилизации у детей со SCIWORA. (2)  Несмотря на единичное сообщение Pollack и Pang, которые описали повторное развитие  SCIWORA  через 12 недель после первичной травмы, другие авторы не описывают подобного. (13)  Поскольку в то время не было доступно МР-исследование, осталась неясной точная характеристика травмы (т.е. повреждение связок) и поэтому не представлялось возможным определение «группы риска» по повторному развитию  SCIWORA.<br /><br />В тоже время Pang и Wilberger  сообщили, что в их серии наблюдений имеется кор-реляция между неврологическим статусом, исходом травмы и данными МРТ.(3,6,11) Отсут-ствие изменений МР-сигнала от спинного мозга связано с отличным неврологическим исходом заболевания. Изменения сигнала соответствующие отеку, микрогеморрагиям, но без явной гематомиелии связано со значительным улучшением в неврологическом статусе с течением времени. Наличие явной гематомиелии или разрыва спинного мозга в будущем связано с наличием тяжелого, хронического неврологического повреждения. (3,6)  Корреляция между неврологическим исходом заболевания у пациентов со SCIWORA соотносится с результатами МРТ у значительно большей группы пациентов со спинальной травмой. (15)<br /><br />ЗАКЛЮЧЕНИЕ<br /><br />У детей, у которых в анамнезе были транзиторные неврологические симптомы по-добные симптомам при травматической миелопатии, несмотря на отрицательные объектив-ные данные и нормальные результаты рентгенографического обследования может развиться SCIWORA в отдаленные сроки.<br />Не было описано ни у одного ребенка со SCIWORA  развития патологической меж-сегментной нестабильности, при условии изначально нормальных результатов динамиче-ской рентгенографии.<br />МРТ не выявило ни одного повреждения у ребенка со SCIWORA, которое нуждалось в изменении тактики лечения.<br /><br />Жесткая иммобилизация в воротнике при повреждении на уровне шейного отдела на протяжение 12 недель и дополнительных 12 недель ограничения активности не связано с возникновением повторной травмы.<br /><br />Результаты МРТ позволяют прогнозировать исход SCIWORA в отдаленные сроки.<br />Не определена диагностическая ценность миелографии и ангиографии при обследовании пациентов с SCIWORA.<br />

Исходный файл доступен по ссылке:<br /><br /> SCIWORA <br /><br />Спасибо за внимание. Жду ваши комментарии.

Медикаментозной протекции спинного мозга не выполнялось, только иммобилизация и все?

Нет, в этом обзоре авторы не пишут о медикаментозной терапии и отсылают к другим трудам.